ควรปรับปรุงระบบการจ่ายยาอัตโนมัติ เว็บสล็อต โดย BRETT KELMAN / KHN | เผยแพร่เมื่อ 13 พฤษภาคม 2022 21:00 น ศาสตร์ เทคโนโลยี
ภาพของแป้นพิมพ์ในโรงพยาบาล
ขอแนะนำให้ผู้ผลิตระบบจ่ายยาอัตโนมัติเพื่อให้การป้อนชื่อยาไม่ถูกต้องเข้าสู่ระบบทำได้ยากขึ้นฝากรูปถ่าย
แบ่งปัน
บทความนี้มีอยู่ใน Kaiser Health News
กว่าสี่ปีที่ผ่านมา RaDonda Vaught พยาบาลของรัฐเทนเนสซีพิมพ์จดหมายสองฉบับลงในตู้ยาแบบใช้คอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล เลือกยาผิดจากผลการค้นหา และให้ยาที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
Vaught ถูกดำเนินคดีในปีนี้ในการ
พิจารณาคดีอาญาที่หายากมาก สำหรับความผิดพลาดทางการแพทย์ แต่ยาที่ปะปนอยู่ตรงกลางคดีของเธอนั้นหายากมาก ตู้คอมพิวเตอร์เป็นที่แพร่หลายในการดูแลสุขภาพสมัยใหม่ และความเปราะบางทางเทคโนโลยีที่ทำให้ข้อผิดพลาดของ Vaught เป็นไปได้ยังคงมีอยู่ในโรงพยาบาลหลายแห่งในสหรัฐฯ
นับตั้งแต่ Vaught ถูกจับกุมในปี 2019 มีอีกอย่างน้อยเจ็ดเหตุการณ์ที่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลค้นหาตู้ยาที่มีจดหมายสามฉบับหรือน้อยกว่าจากนั้นจึงจัดการหรือเกือบจะจ่ายยาผิดตามการทบทวนรายงานของ KHN ที่จัดทำโดย สถาบันเพื่อการปฏิบัติที่ปลอดภัยหรือ ISMP โรงพยาบาลไม่จำเป็นต้องรายงานการปะปนของยาส่วนใหญ่ ดังนั้น เหตุการณ์ทั้ง 7 เหตุการณ์จึงเป็นการสุ่มตัวอย่างเพียงเล็กน้อยจากผลรวมที่มากกว่ามากอย่างไม่ต้องสงสัย
ผู้สนับสนุนด้านความปลอดภัยกล่าวว่าข้อผิดพลาดเช่นนี้สามารถป้องกันได้โดยกำหนดให้พยาบาลพิมพ์ชื่อยาอย่างน้อยห้าตัวอักษรเมื่อค้นหาตู้ของโรงพยาบาล บริษัทตู้ใหญ่ที่สุดสองแห่งคือ Omnicell และ BD ตกลงที่จะอัปเดตเครื่องของพวกเขาตามคำแนะนำเหล่านี้ แต่การป้องกันเดียวที่มีผลจนถึงตอนนี้ถูกปิดโดยค่าเริ่มต้น
Michael Cohen ประธานกิตติคุณของ ISMP ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหากำไรที่รวบรวมรายงานข้อผิดพลาดโดยตรงจากผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่า “จดหมายหนึ่งฉบับ สองตัวอักษร หรือสามตัวอักษรไม่เพียงพอ”
“ตัวอย่างเช่น [ถ้าคุณพิมพ์] MET เมโทรนิดาโซลหรือเปล่า? หรือเมตฟอร์มิน?” โคเฮนกล่าวเสริม “หนึ่งคือยาปฏิชีวนะ อีกชนิดหนึ่งเป็นยารักษาโรคเบาหวาน นั่นเป็นการผสมผสานที่ค่อนข้างใหญ่ แต่เมื่อคุณเห็น MET บนหน้าจอ คุณจะเลือกยาผิดได้ง่าย”
Omnicell เพิ่มการค้นหาห้าตัวอักษรพร้อมการอัปเดตซอฟต์แวร์ในปี 2020 แต่ลูกค้าต้องเลือกใช้ฟีเจอร์นี้ ดังนั้นจึงมีแนวโน้มว่าจะไม่ได้ใช้ในโรงพยาบาลหลายแห่ง BD ซึ่งทำตู้ Pyxis กล่าวว่าตั้งใจที่จะทำการค้นหาตัวอักษรห้าตัวเป็นมาตรฐานบนเครื่อง Pyxis ผ่านการอัพเดตซอฟต์แวร์ในปลายปีนี้—มากกว่า 2 ปีครึ่งหลังจากที่แจ้งครั้งแรกกับผู้สนับสนุนด้านความปลอดภัยว่าการอัพเกรดกำลังจะมาถึง
การอัปเดตดังกล่าวจะเกิดขึ้น
ในโรงพยาบาลหลายพันแห่ง: การถอนยาที่ไม่ถูกต้องออกจากตู้ Pyxis จะยากขึ้นมาก แต่ยังดึงยาที่ถูกต้องได้ยากขึ้นเล็กน้อย พยาบาลจะต้องสะกดชื่อยาที่ทำให้งงให้ถูกต้อง บางครั้งในสถานการณ์ฉุกเฉินทางการแพทย์ที่วุ่นวาย
โรเบิร์ต เวลส์ พยาบาลประจำห้องฉุกเฉินในเมืองดีทรอยต์ กล่าวว่าระบบโรงพยาบาลที่เขาทำงานอยู่ได้เปิดใช้งานระบบป้องกันบนตู้ออมนิเซลล์เมื่อประมาณหนึ่งปีที่แล้ว และตอนนี้ต้องใช้จดหมายอย่างน้อยห้าฉบับ เวลส์พยายามสะกดชื่อยาบางชื่อในตอนแรก แต่ความท้าทายนั้นค่อยๆ จางหายไปตามกาลเวลา “สำหรับฉัน การดึงยาเสพติดกลายเป็นเรื่องยุ่งยากมากขึ้น แต่ฉันเข้าใจว่าทำไมพวกเขาถึงไปที่นั่น” เวลส์กล่าว “มันดูปลอดภัยกว่าโดยเนื้อแท้”
ตู้ยาแบบใช้คอมพิวเตอร์หรือที่เรียกว่าตู้จ่ายยาอัตโนมัติเป็นวิธีที่โรงพยาบาลเกือบทุกแห่งในสหรัฐอเมริกาจัดการ ติดตาม และจำหน่ายยาหลายสิบชนิดไปจนถึงหลายร้อยชนิด Pyxis และ Omnicell เป็นบัญชีสำหรับอุตสาหกรรมคณะรัฐมนตรีเกือบทั้งหมด ดังนั้นเมื่อมีการเปิดตัวการอัปเดต Pyxis ในปลายปีนี้ คุณลักษณะการค้นหาด้วยตัวอักษร 5 ตัวควรอยู่ในระยะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ในประเทศสามารถเข้าถึงได้ คุณลักษณะนี้อาจไม่มีในตู้รุ่นเก่าที่ไม่รองรับซอฟต์แวร์ใหม่ หรือหากโรงพยาบาลไม่อัปเดตซอฟต์แวร์ Cabinet เป็นประจำ
“ฉันเคยเห็นมันเรียกว่าชีสสวิสโมเดล: คุณจัดเรียงชีสให้เพียงพอและในที่สุดคุณก็มองไม่เห็นรู” สปาร์นอนกล่าว
ตู้ยาของโรงพยาบาลสามารถเข้าถึงได้โดยพยาบาลเป็นหลักซึ่งสามารถค้นหาได้สองวิธี หนึ่งคือตามชื่อผู้ป่วย ณ จุดที่คณะรัฐมนตรีนำเสนอเมนูของใบสั่งยาที่มีอยู่เพื่อกรอกหรือต่ออายุ ในสถานการณ์เร่งด่วนมากขึ้น พยาบาลสามารถค้นหายาเฉพาะในตู้ได้ แม้ว่าจะยังไม่ได้ยื่นใบสั่งยาก็ตาม เมื่อพิมพ์อักษรเพิ่มเติมแต่ละฉบับลงในแถบค้นหา คณะรัฐมนตรีจะปรับปรุงผลการค้นหา ลดโอกาสที่ผู้ใช้จะเลือกยาผิด
การผสมยาทั้งเจ็ดที่ระบุโดย KHN ซึ่งแต่ละรายเกี่ยวข้องกับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ถอนยาผิดหลังจากพิมพ์ตัวอักษรสามตัวหรือน้อยกว่านั้น ถูกรายงานอย่างเป็นความลับโดยเจ้าหน้าที่ด้านการแพทย์ระดับแนวหน้าของ ISMP ซึ่งมีรายงานข้อผิดพลาดจากฝูงชนตั้งแต่ ทศวรรษ 1990
โคเฮนอนุญาตให้ KHN ตรวจสอบรายงานข้อผิดพลาดหลังจากแก้ไขข้อมูลที่ระบุโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง รายงานเหล่านี้เผยให้เห็นการผสมผสานของยาชา ยาปฏิชีวนะ ยาลดความดันโลหิต ฮอร์โมน ยาคลายกล้ามเนื้อ และยาที่ใช้ในการย้อนกลับผลของยาระงับประสาท
ในการปะปนกันในปี 2019 ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเลือดออกหลังจากได้รับคีโตโรแลค ซึ่งเป็นยาแก้ปวดที่อาจทำให้เลือดบางลงและมีเลือดออกในลำไส้ แทนที่จะใช้คีตามีน ซึ่งเป็นยาที่ใช้ในการดมยาสลบ พยาบาลถอนยาผิดตู้หลังจากพิมพ์ตัวอักษรเพียงสามตัว ข้อผิดพลาดจะไม่เกิดขึ้นหากเธอต้องค้นหาด้วยสี่คน
ในข้อผิดพลาดอื่น รายงานเพียงไม่กี่สัปดาห์หลังจากการจับกุมของ Vaught พนักงานของโรงพยาบาลผสมยาแบบเดียวกับที่ Vaught ทำ—Versed ยากล่อมประสาท และ vecuronium ซึ่งเป็นอัมพาตที่อันตราย
โคเฮนกล่าวว่าการวิจัยของ ISMP ชี้ให้เห็นว่าการใช้ตัวอักษรห้าตัวจะช่วยขจัดข้อผิดพลาดดังกล่าวได้เกือบทั้งหมด เนื่องจากตู้ไม่กี่ตู้มียาสองตัวหรือมากกว่าที่มีตัวอักษรห้าตัวแรกเหมือนกัน เว็บสล็อต
